1. 신청자(학생) 일반사항
성 명				생년월일	. . . ( 세)			장애여부		□유 □무
연락처				학 교	학교 학년			평균학점		/100점
				전공(대학)	년제 전공
주 소	(우 - )
2. 가족사항 (신청자와 생계를 같이 하는 가족-신청자 본인 포함)
관계		성명	생년월일		직업		월소득(단위:원)			비고
가족형태		□ 다문화가정 □ 한부모가정 □ 다자녀가정 □ 일반가정
3. 협력업체 정보
회사명	ex:)00기업			재직자명		월소득			원
기아차와의 계약관계	ex:)기아차-△△기업-00기업			신청자와의 관계		고용형태			□정규직 □비정규직
4. 경제력(소득 및 재산수준)
월소득	총 : 원			건강 보험료	( 원) □직장 □지역 □혼합 □미납부
재 산	(총 천원)		동산: 천원		부동산: 천원				부채: 천원
주 거 수 준	세대주명 : (관계 : )
	□무상임대 □월세 □영구임대 □전세 □자가 □시설거주
	보증금 : 월세:
1. 안내문을 충분히 숙지했으며, 작성내용이 사실과 다를 경우 지원받은 장학금을 반환하겠습니다. 2. 신청 이후 학적사항 등에 변동이 있을 경우 즉각 사무국에 안내하겠습니다. □ 위의 내용에 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (인 또는 서명) 한국사회복지협의회 귀중

접수번호	-

2020년 기아자동차 상생협력 장학금 신청서

접수번호	-

접수번호	-

접수번호	-

1. 시급성

※ 지원자의 가정환경, 경제적 상황 등 주변 환경에 대한 부분을 기재합니다.

(300자 이내로 작성 바랍니다.)

○

○

○

○

2. 필요성

※ 학비마련, 기자재 구입 등 장학금 지원이 꼭 필요한 이유를 기재합니다.

(300자 이내로 작성 바랍니다.)

○

○

○

○

3. 활용계획

※ 장학금 지원 시 사용계획을 구체적으로 기재합니다.

(300자 이내로 작성 바랍니다.)

○

○

○

○

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

한국사회복지협의회에서는「상생협력 장학금 지원사업」추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 동의자 : 지원 대상자

성명	주민등록번호	주소	전화번호	동의확인 (서명)

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

항 목	수집․이용 목적	보유기간
지원자 일반 사항(성명, 주민등록번호, 주소, 학교명, 연락처), 가족 사항(관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 계좌번호	상생협력 장학금 지원사업에 관한 대상자 지원과 서비스 제공	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(3년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상생협력 장학금 지원사업 신청과 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □ 예  □ 아니오 )

□ 고유식별정보 수집·활용

항 목	수집․이용 목적	보유기간
주민등록번호, 소속(학교), 계좌번호	상생협력 장학금 지원사업에 관한 대상자 지원과 서비스 제공 - 장학금 입금을 위한 신원 확인	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(3년)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상생협력 장학금 지원사업 신청과 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □ 예  □ 아니오 )

□ 개인정보 3자 제공 내역(동의거부 가능)

제공받는자	제공 목적	제공항목	보유기간
한국 사회복지협의회, 기아자동차(주)	상생협력 장학금 운영·심사위원회 등 사업운영	지원자 일반 사항(성명, 생년월일, 주소, 학교명, 연락처), 가족 사항(관계, 성명, 생년월일, 동거여부)	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(3년)
국세청	상속세 및 증여세법 제50조3에 따른 기부금 지출 내용 공시	지원자 일반 사항 및 고유식별정보 (성명, 주민등록번호)	해당 지원과 서비스가 제공되는 기간(3년)

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상생협력 장학금 지원사업 신청과 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? ( □ 예  □ 아니오 )

년       월       일

성명:              (인)

한국사회복지협의회 귀중